Hodnocení interakcí

Lékové interakce / Hodnocení interakcí

I. Doložení dokumentace lékové interakce (relevance literárních zdrojů):

Doložení dokumentace lékové interakce (relevance literárních zdrojů): Interakce, která byla popsána pouze u jediného člověka musí být logicky hodnocena níže nežinterakce, která byla dokázána ve studii s 6 či více lidmi a jejíž výsledky byly statistickyvyhodnoceny. Existují tyto stupně doložení dokumentace:

1	neprůkazná	neprůkaznou dokumentací se rozumí např. několik primárních zdrojů, jejichž výsledky jsou zásadněodlišné
2	informace výrobce	informací výrobce se rozumí relevantní lékové interakce, které vyplývají z firemní dokumentacevýrobce a jsou náležitě dokumentované nebo takové, kde výrobce považuje kombinaci léku spřísluným druhým lékem za kontraindikovanou nebo jinak závanou
3	kasuistika	kasuistikou se rozumí situace, kdy zdrojem informací je jediná v literatuře publikovaná kasuistikanebo soubor do 3 kasuistik včetně
4	dobrá	dobrou dokumentací se rozumí situace, kdy zdrojem informací je cílená studie se zdravýmidobrovolníky nebo pacienty zahrnující méně ne 6 osob nebo kdy bylo publikováno 4 a více
5	velmi dobrá	velmi dobrou dokumentací se rozumí situace, kdy zdrojem informací je cílená studie se zdravýmidobrovolníky nebo pacienty zahrnující nejméně 6 osob

II. Kvantifikace klinické závažnosti lékové interakce

Kvantifikace klinické závažnosti lékové interakce je dána mírou změny koncentrací účinné látky vlidském organismu a/nebo změnou její účinnosti.

Definice základních pojmů:

cmax: Maximální koncentrace určité látky v plazmě. Tato veličina se na první pohled zdá býtdostačující, avšak nutno si uvědomit, že po rychlém a mohutném nárůstu plazmatické koncentracemůže dojít k rychlému poklesu a vyloučení látky z organizmu, proto potřebujeme znát dalšíveličinu, kterou je nejlépe AUC.
AUC: Plocha pod křivkou (area under the curve): Míněna je oblast pod křivkou, která znázorňujeprůběh plazmatických koncentrací určité látky v organizmu od jeho podání až po vyloučení. Někdyse užívá pojem AUC 0-24, kdy sledování hladin končí 24 hodin od podání látky. AUC je závislánejen na výši hladin, ale také na tom, jak dlouho se látka v organizmu udrží na měřitelnýchhladinách a jak dlouho tedy bude na organizmus působit.

Doložení klinické závažnosti lékové interakce má šest stupňů:

0	neinteraguje	za situace, kdy současné podávání dvou léků neinteraguje se považuje takový rozsah změnfarmakokinetických nebo farmakodynamických vlastností jednoho a/nebo druhého léku, kterénejsou statisticky významné na hladině významnosti p=0,05
1	nezávažná	nezávažnou lékovou interakcí se rozumí takové případy, kdy léková interakce má malý rozsah změnfarmakokinetických parametrů (nárůst cmax o méně ne 25 % nebo pokles cmax o méně než 20%, nárůst AUC o méně než 25 %, pokles AUC o méně ne 25 %), a to při statistické významnostizměn na hladině významnosti p<0,05
2	málo závažná	málo závažnou lékovou interakcí se rozumí takové případy, kdy léková interakce má malý rozsahzměn farmakokinetických parametrů (nárůst cmax o méně než 25 % nebo pokles cmax o méněnež 20 %, nárůst AUC o méně než 25 %, pokles AUC o méně než 25 %), a to při statistickévýznamnosti změn na hladině významnosti p<0,01 nebo vyšší, nebo se jedná o případy s vyššímrozsahem změn, kdy posun podání jednoho léku vůči podání druhého léku vede k výraznémusnížení rozsahu těchto změn (např. podání adsorpčních antacid a chinolonových chemoterapeutik)
3	středně závažná	středně závažnou lékovou interakcí se rozumí takové případy, kdy léková interakce má velký rozsahzměn farmakokinetických parametrů (nárůst cmax o 25-99 % nebo pokles cmax o 20-49 %, nárůstAUC o 25-199 %, pokles AUC o 25-59 %)
4	závažná	závažnou lékovou interakcí se rozumí takové případy, kdy léková interakce má velký rozsah změnfarmakokinetických parametrů (nárůst cmax o více než 100 % nebo pokles cmax o více než 50 %,nárůst AUC o více než 200 % nebo pokles AUC o více než 60 %), zároveň je třeba (u větší částipacientů) upravit dávkování jednoho nebo obou léků, protože jinak se mohou dostavit projevynežádoucích účinků nebo toxicity
5	velmi závažná	velmi závažnou lékovou interakcí se rozumí takové případy, kdy léková interakce má velký rozsahzměn farmakokinetických parametrů a zároveň vedla dle literárních zdrojů k projevům nežádoucíchúčinků, toxicity a nutnosti hospitalizace pacienta nebo k jeho smrti nebo je obecně (např.výrobcem) léková interakce považována za kontraindikaci současného podávání příslušných léků

U stupňů 2 až 5 byly do hodnocení zahrnuty nejen farmakokinetické parametry a jejich změny, ale ifarmakodynamické účinky (např. snížení či zvýšení účinku, antagonismus účinku, synergie účinkuatd.), pokud byly předmětem sledování autorů primárního zdroje informací. Je třeba si uvědomit,že stupeň závažnosti je do značné míry statistická veličina: U některých pacientů se interakcenemusí projevit vůbec, kdežto u jiných naopak dojde k intenzivnějším projevům interakce, než jeobvyklé.

III. Kvantifikace celkového hodnocení lékové interakce

Celkové skóre (celkový význam lékové interakce) určil autor příslušného záznamu takto:

1	v případě kasuistiky (do 3 případů včetně) snížil hodnotu klinického významu lékové interakce o jeden až dva stupně podle celkového charakteru obou léků, lékové interakce a jejích dopadů,
2	v případě informace výrobce: s úplnými daty (počet probandů, dávky obou léků, rozsah změn farmakokinetických vlastností jednoho nebo obou léků) dle bodů c) a d), s nedostatečným daty snížil hodnotu klinického významu lékové interakce o jeden stupeň, s konstatováním kontraindikace současného podání obou léků (výrobce patrně vycházel např. z analogie) snížil hodnotu klinického významu lékové interakce o jeden až dva stupně,
3	v případě hodnoty klinického významu lékové interakce 2, 3, 4 a 5 a současně v případě, že se nejedná o kasuistiky snížil hodnotu klinického významu lékové interakce o jeden stupeň za předpokladu interakce dvou léků s tzv. širokou terapeutickou šířkou (např. amoxicilin),
4	v případě hodnoty klinického významu lékové interakce 2, 3, 4 a 5 a současně v případě, že se nejedná o kasuistiky zachoval hodnotu klinického významu lékové interakce za předpokladu interakce dvou léků s tzv. úzkou terapeutickou šířkou (např. digoxin, cisaprid).

Autor příslušného záznamu lékové interakce měl právo, na základě vlastní úvahy a konkrétníznalosti příslušné problematiky, změnit klinickou i celkovou hodnotu příslušné lékové interakce,maximálně o jeden stupeň oproti výše uvedeným pravidlům. Výše uvedeným způsobem bylodosaženo této kvantifikace celkového hodnocení:

0	k lékové interakci nedochází
1	zjištěné změny jsou zcela minimálního rozsahu, takže není třeba upravovat dávkování,
2	zjištěné změny jsou malého rozsahu, takže běžně není třeba upravovat dávkování, v některých případech je však třeba posunout dobu podávání jednoho z léků,
3	zjištěné změny jsou středně velké, u menší části pacientů je třeba změnit dávkování na základě výsledků klinického a/nebo laboratorního vyšetření,
4	zjištěné změny jsou velké, u větší části pacientů je třeba změnit dávkování na základě výsledků klinického a/nebo laboratorního vyšetření,
5	současné podání s sebou přináší velmi závažné riziko, které je třeba v individuálních případech porovnat s předpokládaným přínosem příslušného léku; v případě, že se lékař rozhodne pro podání takové kombinace, je třeba změnit dávkování léků podle klinického a laboratorního vyšetření.

V aplikaci je u každého záznamu lékové interakce uvedeno rámcové doporučení, jak má zdravotnický profesionál při identifikaci pacienta užívajícího dotyčné léky postupovat, přičemž vkomentáři jsou uvedeny podrobné informace získané z jednotlivých odborných prací ve forměabstraktu. Na závěr je uveden zdroj, ze kterého může zájemce získat originál článku.

Díky výše zmíněné kvantifikaci může zdravotnický pracovník snadno rozpoznat, o jak závažnoulékovou interakci se jedná, přičemž není zahlcován údaji, které nepotřebuje a neztrácí čas potřebnýk diagnostice a léčbě pacientů. Výjimečnost našeho programu nespočívá v sumaci informací olékových interakcích, která u jiných autorů nezřídka vede ke vzniku obrovského skladu informací,do kterého nikdo nikdy nenahlédne, ale v kvantifikaci jednotlivých informací tak, aby je lékař nebolékárník obdržel ve správné míře a ve správný čas a mohl je využít k potřebné úpravě dávkováníléků a/nebo k dalším aktivitám, které zvýší bezpečnost a účinnost léčby.

Základní hodnocení kombinace léčiv pro pacienty:

Interakce 0 až 2	Málo závažná interakce	Kombinace léčiv je v pořádku. Doporučujeme pečlivě přečíst příbalové informacejednotlivých přípravků k poznání žádoucí i případně nežádoucích účinků.
Interakce 3	Středně závažná interakce	Léky se mohou vzájemně ovlivňovat. Pokud všechny léky předepsal stejný lékař, mělo bybýt vše v pořádku. Lékař interakci patrně vyhodnotil tak, že kombinace přípravků jeprospěšnější, než nebezpečí vzniklé z interakce.V případě, že léky předepsali různí lékaři, je třeba se informovat, zda-li jsou si interakcevědomi a jestli by nebylo lepší přípravky, či jejich dávku, upravit.Pokud je některý přípravek zakoupen v lékárně “bez receptu”, je třeba lékárníka při výdejipřípravku informovat o lécích na předpis, které jsou užívány současně. Proto je dobré mítcelý seznam všech užívaných přípravků u sebe.
Interakce 4	Významná interakce	Léky se mohou vzájemně ovlivňovat. Pokud je všechny předepsal stejný lékař, jepravděpodobné, že přínosy léků jsou pro důležitější než možné riziko, které s sebou nesejejich současné užívání. Během příští návštěvy lékaře je na místě ověřit si, zda léky nadáleužívat v doporučeném dávkování, či jaká jiná opatření dodržovat.Pokud léky předepsali různí lékaři, je třeba ověřit během několika následujících dnís jedním z nich, zda tuto kombinaci léků užívat v doporučeném dávkování, či jaká dalšíopatření dodržovat. Proto je dobré mít celý seznam všech užívaných přípravků u sebe.
Interakce 5 až 6	Závažná interakce	Léky se vzájemně ovlivňují. Pokud léky předepsal stejný lékař, je pravděpodobné, že rizikaužívání upozornil. Během příští návštěvy lékaře je na místě ověřit si, zda léky nadále užívatv doporučeném dávkování.Pokud léky předepsali různí lékaři, je třeba ověřit během několika následujících dnís jedním z nich, zda tuto kombinaci léků užívat v doporučeném dávkování, či jaká dalšíopatření dodržovat. Proto je dobré mít celý seznam všech užívaných přípravků u sebe.